TUMOR MELANOMA MALIGNA ,, Tumor Ganas KuliT -->

ads

TUMOR MELANOMA MALIGNA ,, Tumor Ganas KuliT

Sunday, 31 January 2016

Melanoma Maligna
    Adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit. Penyebabnya belum diketahui, sering terjadi pada usia 30 sampai 60 tahun. Frekuensi antara laki-laki dan wanita sama.

      Berbagai faktor yang diperkirakan sebagai faktor penting dalam mekanisme karsinogenesis keganasan adalah sebagai berikut.

1.    Faktor genetik
Adalah keluarga yang menderita keganasan ini meningkatkan resiko 200 kali terjangkitnya Melanoma Maligna. Ditemukan Melanoma Maligna familial pada 8% kasus baru. Terjadinya Melanoma Maligna juga dihubungkan dengan terjadinya keganasan lainnya misalnya retinoblastoma dan beberapa sindrom keganasan dalam keluarga.

2.    Melanocytic nevi
Keadaan ini dapat timbul berhubungan dengan kelainan genetik atau dengan lingkungan tertentu. Jumlah nevi yang ditemukan berkaitan dengan jumlah paparan sinar matahari pada masa kanak-kanak dan adanya defek genetik tertentu sejumlah 30-90% Melanoma Maligna terjadi dari nevi yang sudah ada sebelumnya.

3.    Faktor biologik
Trauma yang berkepanjangan merupakan risiko terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat ikat pinggang. Keadaan biologik lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian Melanoma Maligna. Perubahan keadan humoral juga meningkatkan kejadian  Melanoma Maligna. Perubahan keadaan humoral juga meningkatkan kejadian Melanoma Maligna dan juga meningkatkan kekambuhan setelah pengobatan penderita Melanoma Maligna.

4.    Faktor lingkungan
Paparan sinar UV dari matahari merupakan faktor penting yang dikaitkan dengan peningkatan terjadinya Melanoma Maligna, terutama bila terjadi sun burn yang berulang pada orang yang berpigmen rendah. Gejala dan tanda-tanda spesifik ditemukan pada Melanoma Maligna yang telah dikenal secara luas, adalah sebagai berikut (ABCDEF dari Melanoma Maligna):
-    A-Symetry, yaitu bentuk tumor yang tidak simetris
-    Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur
-    Colour variation, dari yang tidak berwarna sampai hitam pekat dalam satu lesi.
-    Diameter tumor lebih besar dari 6 mm.
-    Evolution/change dari lesi dapat diperhatikan sendiri oleh penderita atau keluarga.
-    Funny looking lesions.



Gambaran Klinis

      Terdapat 3 jenis Melanoma Maligna (Clark, 1967; 1969 dan Mc Grovern, 1970) dengan jenis tambahan baru (Reed, 1976 dan Seiji, M. dkk., 1977). Keempat jenis Melanoma Maligna tersebut terdiri dari:
1.    Superficial spreading melanoma (SSM) merupakan jenis yang terbanyak dari melanoma (70%) di Indonesia merupakan jenis kedua terbanyak.
Pada umumnya timbul dari nervus atau pada kulit normal (de novo). Berupa plak archiformis berukuran 0,5-3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam  dan sering kemerahan. Meluas secara radial. Pada umumnya lesi mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertical dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher.
Epidermis :
-    Melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri-sendiri atau berkelompok
-    Pada umumnya sel-sel tersebut tidak menunjukkan bentuk yang pleomorfik.
Dermis :
-    Sarang-sarang tumor yang padat dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besra serta berkromatin atipik.
-    Di dalam sel sel tersebut terdapat butir-butir melanin
-    Kadang-kadang dapat ditemukan melanosit berbentuk kumparan (spindle) dan sel-sel radang.

2.    Nodular melanoma (NM) merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%) sifatnya agresif. Di Indonesia ini merupakan jenis yang tersering. Timbul pada kulit normal (de novo) dan jarang dari satu nervus. Berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped), atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan tua biru sampai kehitaman. Pertumbuhannya secra vertical (invasif). Dapat mengalami ulserasi, perdarahan dan timbul lesi satelit. Metastasis limfogen dan hematogen, dapat timbul sejak awal terutama dijumpai pada pria dengan predileksi dipunggung. Perbandingan antara pria dan wanita 2:1.
Epidermis:
-    Melanosit berbentuk epiteloid dan kumparan atau campuran kedua bentuk tersebut, dapat ditemukan pada daerah dermo epidermal.
Dermis:
-    Sejak semula sel-sel tersebut  mempunyai kemampuan untuk meluas secara vertical. Menginvasi lapisan retikularis dermis, pembuluh darah dan subkutis.

3.    Lentigo Maligna Melanoma(LML) merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan vertical, sangat lambat dengan lokasi terbanyak di daerah muka yang terpapar sinar matahari.
Timbul dari Hutchinson’s freckle yang terdapat pada muka (pipi,pelipis) atau pada bagian lain tubuh terutama daerah yang terkena sinar matahari. Berupa macula coklat sampai kehitaman, berukuran beberapa sentimeter dengan tepi tidak teratur. Meluas secara lambat pada bagian tepi lesi (radial). Pada permukaan dapat dijumpai adanya bercak-bercak yang berwarna lebih gelap (hitam) atau biru, tersebar secara tidak teratur. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasive dan agak hiperkeratotik. Terutama terdapat pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1:2-3.
Epidermis:
-    Melanosit atifik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik.
-    Sel-sel yang sering dijumpai berbentuk kumparan (spindleshaped melanocyt).
Dermis:
-    Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin
-    Kadang-kadang pada tempat tertentu ditemukan sarang-sarang tumor.

4.    Acral Lentiginous Melanoma (ALM) I palmar-plantar-subungal Melanoma(PPSM). Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo). Berupa nodul dengan warna yang bervariasi dan pada permukaannya dapat timbul papula, nodul serta ulserasi. Kadang-kadang lesinya tidak mengandung pigmen (amelanoticm elanoma).
Predileksinya pada telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, terutama ibu jari kaki dan tangan. Merupakan tipe yang banyak dijumpai pada orang negro dan bangsa lain yang tinggal pada daerah tropic. Di Afrika, plantar melanoma di jumpai pada 70% kasus.
Diagnosis Banding
-    Nevus pigmentosus
-    Blue nevus
-    Keratosis seboroika
-    Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen
-    Penyakit Bowen
-    Dermatofibroma
-    Granuloma piogenikum
-    Subungal hematoma
      Diagnosis ditegakkan dengan biopsy dengan mengangkat semua pertumbuhan yang mencurigakan. Apabila jaringan terlalu besar untuk diangkat, maka cukup diangkat contoh jaringannya saja.

Penatalaksanaan
1.    Eksisi bedah
Dilakukan pada melanoma stadium I dan II. Zitelli, dkk menyarankan untuk mengambil sampai 1,5 cm diluar tepi lesinya, kecuali bila dilakukan Moh’s microsurgery. Pada melanoma yang terdapat pada kuku dianjurkan untuk dilakukan amputasi pada seluruh jari yang terkena.

2.    Elective Lymph Node Dessection (ELND)
Dilakukan pada stadium III, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang controversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperative lymphatic mapping.

3.    Interferon a 2b
Dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm (stadiumV), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksikasinya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi.

4.    Kemoterapi
Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif adalah dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarbazine).

5.    Kemoterapi Perfusi
Bertujuan untuk menciptakan hipertermis dan oksigenasi pada pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi dengan menggunakan tourniquet. Cara ini diharapkan dapat menghentikan amputasi sebagai suatu terapi.

6.    Terapi radiasi
Hanya sebaga terapi simptomatis pada melanoma dengan metastasis ke tulang dan susunan saraf pusat(SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak memuaskan.
Prognosis
Tanpa pengobatan, kebanyakan melanoma akan bermetastase dan menyebabkan kematian pasien. Saat ini karena diagnosis klinik yang dini, lebih dari 80% melanoma diterapi dengan bedah eksisi sederhana dan dengan edukasi yang lebih baik mengenai tanda-tanda klinik melanoma, angka kesembuhannya menjadi 95%.