CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTR) -->

ads

CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTR)

Saturday, 23 January 2016



ANATOMI DAN FISIOLOGI


        Plexus brachialis adalah anyaman (Latin: plexus) serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak dan akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada akan didistribusikan ke berberapa bagian lengan. Plexus brachialis dimulai dari limaramiventral dari saraf spinal. Rami (tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk 3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior (C7) dan Trunkus medialis (C8 dan T1). Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi anterior dan divisi posterior. Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris. 
Fasciculus posterior  terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus.
Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis.
Fasciculus medalis  adalah kelanjutan dari trunkus inferiorNervus medianus (C5, 6,7,8; T1) dibentuk di aksila oleh satu radik dari masing-masing radiks medial dan lateral pleksus brakialis. Origo N.Medianus dari penyatuan dua radiks dari serabut medial dan lateral di sebelah lateral a.aksilaris pada aksila. N.Medianus pada mulanya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun kemudian menyilang ke sebelah medial pertengahan lengan. N.Medianus melewati bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian di antara kedua kaput m.pronator teres. Bercabang menjadi cabang interoseus anterior yang tidak jauh di bawahnya. Cabang ini turun bersama a. interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot profunda. Kemudian cabang yang lain menuju m.fleksor karpi radialis, m.fleksor digitorum superfisialis, m.palmaris longus. Sedikit di atas pergelangan tangan muncul di sisi lateral m.fleksor digitorum superfisial dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yang membawa serabut sensorik. Di pergelangan tangan lewat di bawah retinakulum muskulorum fleksorummanus (melalui kanalis karpal).



 
CARPAL TUNNEL SYNDROME
I.             DEFINISI

      Carpal Tunnel Syndrome (CST/STK) adalah kumpulan gejala akibat penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut atau akibat kelainan pada tulang-tulang kecil pada tangan yang menyebabkan pemakaian terhadap nervus medianus di pergelangan tangan. Sebelumnya sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938.
      Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.
II.              
  EPIDEMIOLOGI
      Penyakit ini biasanya timbul pada usia 35-55 tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa berkembang menjadi bilateral. Biasanya terjadi pada tangan yang dominan.

III.             ETIOLOGI
      Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan penyempitan terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah gejala STK. Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.  Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.

IV.              PATOFISIOLOGI
      Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus.
        Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri yang timbul pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadi perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peningkatan tekanan intrafaskuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema, sehingga sawar darah saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi local sehingga konduksi saraf terganggu. 

V.                 PENEGAKAN DIAGNOSIS
      Selain dilihat dari gejala klinis, penegakan diagnosis STK juga dapat dengan dilakukannya pemeriksaan provokasi, yaitu:
1.Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

 
2 2.Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

   3. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.

4  4.  Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosaSTK. 


     5. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

     6. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.


     7. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. 

      8. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

      9. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

 10. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.
VI.                              TERAPI
a.       Terapi Konservatif
-          Istirahatkan pergelangan tangan
-          Obat anti inflamasi non steroid
-          Pemasangan bidai pada posisi netral
-          Injeksi steroid dengan triamcisolon/dexamethasone
-          Vitamin B6 (piridoksin)100-300 mg/hari
-          Fisioterapi, ditujukan untuk perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan
b.      Terapi operatif
Indikasi:
-          Terapi konservatif dengan semua modalitas terapi gagal
-          Atrofi otot-otot thenar
-          Gangguan sensorik yang berat

VII.           KOMPLIKASI & PROGNOSIS

       Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pada umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :

    1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

     2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
 
    3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.